Opět jeden nepočítačový článek.
Snad se bude hodit těm, kdo už mají v rodině někoho nemocného, stejně jako těm, kteří se chystají touto nemocí teprve onemocnět.

.

Rakovina plic není jednotné onemocnění, ale heterogenní skupina nádorů několika typů. Navíc, samotný název „rakovina“ by se sice neměl jako nepřesný používat, ale veřejnost si většinou pod tímhle názvem aspoň něco umí představit, takže se často používá při komunikaci s nemocnými a jejich příbuznými, proto ho tu budu používat i já.
Z názvu doufám dostatečně jasně vyplývá, že nezhoubnými nádory plic (a „semimaligím“ karcinoidem) se tu nyní vůbec zabývat nebudu.
Problémem téhle nemoci je, že její výskyt u nás, ale i celosvětově narůstá. Co se týče naší republiky, tak u mužů už máme největtší nárůst za sebou, ale u žen nás teprve čeká (s tím, jak postupně stárne populace žen kuřaček). Nárůst počtu pacientů je takový, že z celého oboru tuberkulózy a dalších plicních nemocí udělal partu zabývající se zástupy onkologicky nemocných, a ostatní plicní nemoci se ocitají na druhé koleji – a celá kdysi slavná tuberkulóza pak někde na chvostu.

Etiologie nemoci je jasná a nebudeme se s ní zdržovat. Hlavním rizikovým faktorem zůstává kouření. je to faktor tak silný (80-90%), že chcete-li zkoumat ty ostatní, musíte tak činit u nekuřáků – protože jinak je kouření natolik přebije, že je nebudete schopni statisticky vůbec zachytit. Patří mezi ně pasivní kouření, výskyt radonu, ale i jiné plicní nemoci. Člověk s CHOPN, asthmatem, tuberkulózou nebo s opakovanými plicními záněty má prostě větší šanci onemocnět i rakovinou. Existují i riziková povlání – ohrožení jsou
například čínští kuchaři, kteří vaří nad otevřeným ohněm na uhlí, nebo horníci v uranových dolech.
Pochopitelně existují případy, kdy onemocní nekuřák, ale onemocnění nekuřáků se často od onemocnění kuřáků liší a především – výskyt rakovny plic u nekuřáků je mnohem, mnohem nižší než u kuřáků. Pokud naložíte autobus pacienty s rakovinou plic, budete mít v autobuse jednoho nekuřáka. Aspoň tedy statisticky by to tak vyšlo.

Samotná diagnóza se skládá ze dvou podstatných částí: mikromorfologie, tedy typu nádoru, a stagingu, tedy rozsahu onemocnění. Od obojího se totiž odvíjí možná léčba.
Pokud mají být údaje o diagnóze opravdu úplné, patří k nim i údaje o již podané léčbě, přičemž u některých typů nádorů hraje roli i to, KDY byla léčba podávána.

Základní mikromorfologické typy rakoviny plic jsou malobuněčný a nemalobuněčný karcinom.
Všechny ostatní typy, jako adenokarcinom (ze žláznaté tkáně), bronchioloalveolární karcinom (podtyp adenokrcinomu), epidermoidní karcinom (původem ze slizniční tkáně průdušek), velkobuněčný karcinom (který bývá neuroendokrinní stejně jako malobuněčný karcinom, pozor na to, že ne každý nemalobuněčný karcinom musí být nutně velkobuněčný), nediferencovaný nemalobuněčný karcinom a smíšený – vše se dá většinou shrnout pod pojem nemalobuněčného karcinomu.
Karcinom malobuněčný je původem z neuroendokrinní tkáně podobně jako karcinomy velkobuněčné (opět připomínám, že velkobuněčný a nemalobuněčný není totéž), ale je tvořen malými buňkami chudými na cytoplazmu, často pod obrazem „holého jádra“. Zvláštní diagnostické úskalí představuje „nemalobuněčný malobuněčný karcinom“ – tedy karcinom nemalobuněčný svým směrem diferenciace (nepochází prokazatelně z neuroendokrinní tkáně), ale tvořený z malých buněk.
Další problém představuje to, že nádory samotné bývají heterogenní a mívají různě diferencované složky – včetně toho, že mohou mít malobuněčnou i nemalobuněčnou složku. V takovém případě bývá mikromorfologická diagnóza závislá na tom, z které části nádoru získáte vzorek pro analýzu.
Jaký je základní rozdíl mezi oběma typy?
Malobuněčný karcinom je velmi rychle rostoucí, velmi rychle se šířící a metastazující do vzdálených orgánů, velmi časté je postižení mozku. Bývá proto považován za systémové onemocnění (tedy onemocnění „celého člověka“, ne jen jednoho orgánu, protože velmi pravděpodobně je již v době diagnózy metastaticky rozšířen). Díky rychlému dělení nádorový buněk ale velmi dobře odpovídá na léčbu, která je právě na rychle se dělící buňky zaměřena (jeho hlavní léčebnou modalitou je tak chemoterapie, už po první dávce léčby se umí zmenšit i na polovinu původní velikosti). Doba přežití u neléčeného malobuněčného karcinomu jsou zhruba 4 týdny!
Léčba se tak často zahajuje i před dokončením všech potřebných stagingových vyšetření, pacient by už se totiž jejich výsledků nemusel dožít. Malobuněčný karcinom je taky jediným případem, kdy lze podat léčbu člověku v horším celkovém stavu – lze totiž předpokládat, že by se díky léčbě mohl vylepšit natolik, aby další léčbu zvládal bez problémů.
Na ověření (zjištění typu) každého plicního nádoru (a platí to nejen pro rakovinu plic, ale i nádorová onemocnění jiných orgánů, a obecně i pro všechny možná onemocnění, kde je důležité co nejrychleji vyloučit jejich rychle zabíjející variantu) je tak třeba maximálně spěchat právě proto, že se může jednat o tento malobuněčný karcinom.
Karcinom nemalobuněčný naproti tomu neroste tak rychle (střední doba přežiití u neléčenoho bývají 4 měsíce), jeho odpověď na léčbu není tak dramatická, ale existuje šance zachytit ho ještě v lokalizované podobě a odstranit ho operačně nebo ozářit.
U nekuřáků bývají častější adenokarcinomy ze žláznaté tkáně, zatímco pro kuřáky je typický epidermoidní karcinom slizničního původu, přičemž u kuřáka je možný výskyt i několika karcinomů současně. Na léčbu to ale, kromě velmi speciálních případů, nemá v podstatě vliv, prognóza adenokarcinomu je sice nepatrně delší než epidermoidního karcinomu, ale rozdíl, byť statisticky detekovatelný, není pro praxi příliš důležitý.

To, že je třeba spěchat, pochopitelně platí i pro pacienta. Vzhledem k tomu, že rakovina plic je v podstatě bez příznaková nemoc, nevyplácí se jakkoliv váhat.
Do plic nevedou senzitivní nervy, takže plíce nebolí. Bolesti se mohou objevit až později při přímém prorůstání nádoru z plíce ven, nebo při růstu metastázy v jiném orgánu (například v kostech).
Může se objevovat nechuť k jídlu, hlavně k masu, a hubnutí.
Závažný příznak je vykašlávání krve. Platí, že každé vykašlávání krve větší, než minimální (tedy víc, než jen žilky krve v normálních hlenech) musí být vyšetřeno, a to zásadně na nemocničním lůžku. Pacient s tím nemusí souhlasit, ale v tom případě musí písemně stvrdit, že na sebe případná rizika bere sám (negativní revers s hospitalizací).
S uzavíráním průdušek se pak může objevit zhoršení dechu, zvýšená hlenotvorba, kašel nebo opakované záněty plic. V takových případech se
může vyplatit včasné provedení skiagramu hrudníku (tedy „rentgenu plic“), například u kašle trvajícího déle než tři týdny to je pravidlo. je ale potřeba vědět, že ne všechny případy rakoviny plic musí mít na zadopředním snímku jasné známky přítomnosti nádoru, při pochybnostech je třeba sáhnout k dalším vyšetřením. Skiagram hrudníku se může uplatnit i při srovnání s dalšími snímky – lékaře většinou při podezření na toto onemocnění zajímá, jak se nález na snímku mění. Pokud má pacient nějaký nález už sedm let beze změny, nejspíše o rakovinu nepůjde, zatímco nález, který na snímku před dvěma měsíci nebyl, budí závažné podezření, že by mohlo jít o malobuněčný karcinom. Hodí se proto pamatovat si, kdy a kde byly provedeny v poslední době nějaké snímky – lékaři se mohou opravdu hodit a naopak pacientovi mohou ušetřit spoustu trápení nebo náročného a zatěžujícího vyšetřování.

Je třeba si uvědomit, že léčba rakoviny plic je náročná nejen finančně (to platí pojiš’tovna, takže to stejně nikoho moc nezajímá), ale i na celkovou kondici pacienta. Nezapomeňte, že většinou spočívá v podávání jedovatých látek, které zabíjejí nádorové buňky, v aplikaci nebezpečných druhů záření nebo v rozsáhlých operačních výkonech. Jedinou výjimkou, a tou je předpokládané vylepšení pacienta při zahájení léčby malobuněčného karcinomu, se při zhoršeném celkovém stavu pacienta léčba prostě nedává, a s tím je pak spojeno i to, že není třeba zatěžovat pacienta vyšetřeními (která mnohdy nejsou příjemná, bývají různě riziková, zatěžující a v případě, že by se bez ohledu na jejich výsledek léčba stejně nepodávala, i zbytečná). Kondice pacienta by měla být aspoň taková, aby byl schopen být normálně doma a na léčbu docházet z domova (ať už na chemoterapii, ozařování, nebo přijít na operaci). Ležící a pro slabost nechodící pacient, zejména vyššího věku, v žádném případě není kandidátem ani na náročnou nitrohrudní operaci, ani na podání toxické léčby. A je potřeba s tím předem počítat.

Bez znalosti mikromorfologie (vzorku nádorové tkáně) taky nejde léčit – a to platí pro všechna nádorová onemocnění. Existují totiž i nádory zánětlivého původu – občas se sice může stát, že nějaký lékař na naléhání příbuzných přistoupí k léčbě pacienta s nádorem neznámého druhu – pak se ale nido nesmí divit, až se zjistí, že mozkový nádor, který se ozařoval, byl ve skutečnosti tuberkulózou mozku, která se ozařováním neléčí. Doporučuji tedy být ohledně podobného naléhání na lékaře raději zdrženlivý a nevynucovat si žádné nestandardní postupy! Vůbec totiž nemusí být ve skutečném zájmu pacienta.
Naopak – i pokud není jasné, odkud nemoc vychází (byly nalezeny metastázy, ale není jasné, kde primární nádor leží), ale známe typ nádoru, léčit lze – existují doporučené postupy pro léčbu nádoru neznámé lokalizace. To se může stát například tehdy, pokud je zjištěna metastáza adenokarcinomu v mozku, ale původní nádor nebyl zjištěn ani v plicích, ani v trávicím traktu. Známe-li typ, není léčba problém. Základním předpokladem ale je, že se k takovému onemocnění přistupuje jako k velmi pokročilému onemocnění napadajícímu celé tělo, u kterého se předpokládá, že nelze ani operovat, ani zářit. Abychom se těchto poměrně účinných metod nezbavili v případech, kdy primární nádor nalézt lze, je nutné mít provedené posouzení celkového rozsahu onemocnění.

Mikromorfologický nález může být buď cytologický (nátěr získaných buněk na sklíčku) nebo histologický (fixovaná a speciálně barvená tkáň, nanesená na sklíčko v tenkých řezech).
Cytologické vyšetření je spíše orientační a nebývá přesné, záměna nemalobuněčného karcinomu z drobných buděk za malobuněčný je při tomto druhu vyšetření možná. V praxi se ovšem stává, že je k dispozici jen kvalitní cytologický vzorek (nátěr buněk), zatímco kvalitní vzorek histologický (bloček) se získat nepodaří. Pak je nutné se spokojit s tím, co je.
Histologie je sice mnohem spolehlivější, ale taky nejde říct, že je neomylná. Záleží i na tom, z které části nádoru byl vzorek odebrán – jiné části můžou klidně vypadat úplně jinak.
Pokud je v nádoru vedle nemalobuněčné i převažující malobuněčná složka, léčba se řídí tou nebezpečnější dignózou – léčba se nasazuje stejně, jako pro malobuněčný karcinom.

K získání mikrmorfologie, a zároveň k posouzení nálezu uvnitř průdušek (který patří k vyšetřením rozsahu onemoocnění a může být neocenitelný hlavně při rozhodování o případné operaci) patří bronchoskopie.
Pro pacienta to znamená, nechat si v lokální anestezii zavést hadici s kamerou do krku, nechat si průdušky prohlédnout a případně nechat nabrat z nich nějaké vzorky – odsátí tekutiny nebo stěr kartáčem na cytologii, nebo uštípnutí viditelných nádorových granulací na histologii. V případě vykašlávání krve se hledá zdroj krvácení – i v případě, že se neprokáže nádorové onemocnění, je dobré vědět, kde zdroj krvácení je pro potřebu případného chirurgického řešení v případě opakování krvácení. Chururg pak prostě předem ví, kterou část plíce má jako rizikovou odstranit.
Vyšetření, pravda, není úplně příjemné, ale jak jsem uvedl – do plic nevedou senzitivní nervy a proto plíce nebolí. Nechat si cpát hadici do krku sice není příjemné, ale krk je při výkonu umrtvený (proto se po vyšetření ještě dvě hodiny nejí a nepije, pacient by nebyl schopen dobře polykat). Samotné vyšetření trvá krátce – tak do pěti minut i s odebíráním vzorků. Není třeba se bát dušení – jednak přístroj není tak silný, aby ucpal průdušky, a zůstává ještě dost volného prostoru pro proudění vzduchu, navíc je možnost skrz přístroj pouštět v případě potřeby kyslík.
Někdy žádají pacienti ze strachu o uspání. Je to jednak zbytečné a druhak ještě více rizikové, než provedení v anestezii lokální. Umrtvit krk sprejem, případně injekcí, není prostě takový problém, jako podávání celkové anestezie, u které vždy platí, že se pacient z ní už nemusí z nějakého důvodu probudit. V dnešní době se celková anestezie při bronchoskopii používá pouze u některých bronchoskopických operačních výkonů prováděných neohebným kovovým rigidním bronchoskopem.
Důležitost bronchoskopie a její výtěžnost v případě rakoviny plic je taková, že každý pacient s podezřením na toto onemocnění, a každý pacient s odeznívajícím vykašláváním krve, by měl toto vyšetření podstoupit.
U plicních nádorů, které nelze najít ve velkých průduškách, ani se nepodaří získat cytologický vzorek odběrem z hlubin plíce, kterých je spíše menšina, lze získat vzorek nádorové tkáně i jinými cestami, jako je napíchnutí nádoru bioptickou jehlou skrz hrudník. I toto vyšetření se provádí v lokální anestezii. A je samozřejmě mnohem více rizikové, než bronchoskopie, u které se jakékoliv komplikace vyskytují jen velmi, velmi, velmi vzácně, což z ní při její důležitosti a obrovských početch takto vyšetřených pacientů opravdu dělá metodu nad jiné užitečnou. Naopak transthorakální punkce je zatížena častým splasknutím plíce (pneumothorax), které může být život ohrožující a vyžaduje delší léčbu se zavedením hrudního drenu – tedy prostě hadici do hrudníku, které se pacient jen tak během pár dnů určitě nezbaví.
V případě pokročilého onemocnění lze místo nádoru v plících zkusit napíchnout metastázy třeba v játrech či nadledvinách, nebo získat vzorek třeba z kostní metastázy.
Naopak u lokalizovaného onemocnění má smysl provést rovnou operaci – odstraněním části nebo celé plíce se podaří získat hodnotný vzorek na histologii (celý nádor!) a operace může, při troše štěstí, být zároven výkonem léčebným (pacient se tím nádoru zbaví).
Tolik k morfologii.

Ke zhodnocení rozsahu onemocnění je potřeba (kromě už popsané bronchoskopie, nutné ke zhodnocení stavu uvnitř průdušek) ještě CT (rentgenová výpočetní tomografie) hrudníku a horní části břicha, dále ultrazvuk břicha (protože některé, hlavně jaterní, metastázy nemusí být na jedné z obou metod vidět, zatímco druhá je pak většinou odhalí – zde neplatí, že CT je přesnější). Dále scintigrafie celého skeletu kvůli častým metastázám karcinomů plic do kostí. V mnoha případech (u malobuněčného karcinomu vždy, u nemalobuněčného vždy když se uvažuje o operaci či ozařování nebo v případě, že pacient má neurologické obtíže) je nutné doplnit i CT mozku (obráceně řečeno – CT mozku není třeba dělat jen v případě,že jde o nemalobuněčný karcinom, který se nebude operovat ani zářit, u pacienta, který je bez neurologických obtíží).

Nyní už máme vše potřebné: známe typ nádoru, známe rozsah onemocnení, máme pacienta v dostatečně dobré fyzické kondici, aby léčbu snesl a můžeme se zabývat léčbou.

Pro léčbu vždy platí, ať je provedena jakákoliv, že je po ní pacient vždy sledován, nejprve v kratších, později delších intervalech, protože vždy může dojít znovu k aktivitě onemocnění a nedá se to předpovídat. Je proto potřeba chodit na kontroly – většinou s provedením kontrolního skiagramu hrudníku a zhodnocením případných obtíží. V méně obvyklém případě, že onemocnění bylo přítomno mimo plíce, vyšetřují se i tyto orgány (například u pacienta, kterému byla odstraněn nádor z plíce, ale po operaci se nově objevily metastázy v játrech, se bude po další léčbě provádět sledování s kontrolním ultrazvukem jater).

Malobuněčný karcinom plic se v zásadě stážuje na dva rozsahy: lokalizované onemocnění bez vzdálených metastáz (v lékařských zprávách označované jako LD – limited disease) a pokročilé onemocnění (ED – extensive disease).
Jak jsem už napsal, malobuněčný karcinom se v podstatě neoperuje a léčí se chemoterapií, na kterou velmi dobře odpovídá. Chemoterapii si pak popíšeme ještě zvlášť.
U lokalizovaného onemocnění je po úspěšné chemoterapii možné doplnit i radikální ozáření nebo radikálně odstranit nádor (či místo, kde nádor před léčbou byl) operačně, nikdy však bez předchozí chemoterapie. Po chemoterapii se rovněž doplňuje preventivní ozáření celého mozku (protože je prokázáno, že zlepšuje celkové výsledky léčby odstraněním mikrometastáz, které se na zobrazovacích vyšetřeních mozků nezobrazují, ale u malobuněčného karcinomu jsou časté).
Pro pacienty s pokročilým onemocněním malobuněčným karcinomem nebývá jiná léčba než chemoterapie vhodná.
V případě přítomnosti mozkových metastáz se provádí ještě ozáření celého mozku – použití gamanože v případě malobuněčného karcinomu je stejně nevhodné, jako provádění operací. Přítomnost metastázy je v tomto případě třeba brát jako postižení celého mozku a taky celý mozek léčit.
Ozáření celého mozku je ale možné provést jen jednou, protože nelze překročit maximální dávku, kterou může do jednoho místa člověk za život dostat. Pokud se mozkové metastázy objeví znovu, nebo pokud se objeví u pacienta po předchozím preventivním ozáření mozku, je nutné počítat s tím, že se pro něj nedá (krom dočasné úlevy léčbou zabraňující otoku mozku) vůbec nic dělat a velmi rychle na své onemocnění zemře.

Nemalobuněčný karcinom plic se stážuje podle rozsahu vlastního nádoru, postižení regionálních uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz.
V lékařských zprávách najdeme tyhle údaje ve zkratce TNM, kde T je charakter vlastního tumoru (1-4 od maličkého až po lokálně pokročilý), N uzliny (0-3 podle vzdálenosti postižených uzlin od postiženého orgánu) a M výskyt vzdálených metastáz (číslo zde neznamená počet,ale používá se jen 0 – nejsou přítomny, 1 – jsou přítomny). Stejný způsob stážování se používá i pro všechna ostatní nádorová onemocnění – kromě nádorů mozku, které jsou svou lokalizací příliš specifické (mozkové nádory se například nedělí na zhoubnéa nezhoubné, jako tomu bývá u onemocnění jiných orgánů).
Podle dosaženého hodnocení TNM se dělí onemocnění podle pokročilosti do čtyř stadií (která se dále dají dělit na podstadia). Stádium onemocnění odpovídá nejen jeho pokročilosti, ale i prognóze a odvozuje se od něj doporučený léčebný postup.

Stadia I a II bývají vhodná k operačnímu odstranění. Aby byla operace dostatečně radikální, a aby vůbec mohla být její radikalita posouzena, odebírá se kromě dostatečně velké části plíce (celý lalok, dva laloky nebo celá plíce) i dostatečně velký počat uzlin z mezihrudí. Jen tehdy, pokud byl nádor odstraněn i s dostatečným lemem zdravé tkáně a není přítomno postižení uzlin (což by bez jejich odebrání nebylo možné spolehlivě zjistit), lze mluvit o tom, že se operací zdařilo onemocnění vyřešit (operace byla radikální).
Po radikálním odstranění nádorů prvního stadia se obvykle podpůrná chemoterapie nepodává, protože u časných stadií onemocnění dosud známé léky nezlepšují významně prognózu radikálně odoperovaných
pacientů (výjimkou může být účast pacienta v klinické studii, která zkouší použití léku, který by při podání jako podpůrná chemoterapie prognózu zlepšovat mohl).
Na to, aby bylo možné pacienta operovat, je potřeba, aby jeho plicní funkce byly v pořádku. Což je především u kuřáků problém, protože s kouřením se nepojí jen rakovina plic (a jiný nádorová onemocnění), ale i nemoc zvaná CHOPN, spočívající v dlouhodobém zhoršení ventilačních funkcí plic. V podstatě se dá říct, že z funkčního hlediska lze odoperovat pacienta, který vyjde bez zastavení tři patra schodů.
U rizikových pacientů, například při vyšším věku, je možné provést ozáření. Kromě samotného nádoruu se obvykle ozařují i příslušné uzliny. Správně provedená radikální ozářka má podobný léčebný efekt, jako operace, takže je vcelku jedno, byl-li pacient ozářen, nebo odoperován.
Komplikace a nežádoucí účinky operace a ozáření se pochopitelně liší.
U operace hrozí především infekce, embolizace, krvácení nebo jiné pooperační komplikace, jako je obtížné hojení (opět u kuřáků bývá horší, než
u nekuřáků). Pooperační komplikace můžou být i smrtelné.
Při samotném ozařování obvykle pacient obtíže necítí, ale efekt ozářky pak ještě asi měsíc dobíhá a můžou se objevovat záněty plíce, zhoršení dechu při zasažení plicní tkáně nebo polykací obtíže při zasažení jícnu. I komplikace ozáření mohou být takové, že můžou vést až k smrti pacienta.
Ozařovacích protokolů existuje větší množství, ale obvykle se podávají menší denní dávky (asi půlhodinové nebo hodinové) každý pracovní den po dobu přibližně dvou až tří týdnů. Existují ale i zrychlené režimy, kdy se podává i více dávek denně. Podstatné je hlavně to, že ozářky by neměly být (například pro výskyt nežádoucích účinků) přerušovány na příliš dlouhou dobu, protože to výrazně sníží léčebný efekt bez toho, aby se výrazně snížila toxicita léčby.
Důležité je mít na paměti, že (za obvyklých okolností) nelze vícekrát zářit totéž místo (byla by tím překročená celková dávka záření, které člověk může do tohoto místa za celý život dostat). Takže například pacienti, v minulosti ozařovaní pro karcinom prsu, by neměli mít ozařovaný karcinom plic v blízké lokalizaci. je to podobné jako při operaci – asi by nikoho nenapadlo uříznout několikrát po sobě stejný plicní lalok.

Stadium III – lokálně pokročilé onemocnění – k operaci v závislosti na řadě faktorů k operaci může nebo nemusí být vhodné. V těchto případech bývá nutné odstranit celou plíci, a kromě uzlin i některé části mezihrudíí nebo obaly srdce. Často i v případech, kdy z technických důvodů nelze operovat, lze použít ozáření (léčebný efekt radioterapie bývá srovnatelný s úspěchy dosaženými operací).
Vždy by měla následovat podpůrná chemoterapie. A samozřejmě sledování.
Je možný i obrácený postup, a sice zahájit léčbu nejprve chemoterapií, a při dobrém efektu se pak může stát, že po léčbě umenšený nádor půjde odoperovat.

Pacienti, kteří mají již plíci odoperovanou, jsou v případě nové aktivity nemoci velmi ohrožení. Druhou plíci jim prostě už uříznout nelze. Ozáření rovněž nelze provést, protože v případě komplikací a vzniku radiačního zánětu plíce se zhoršením výměny plynů v postižené plicní tkáni už pacient opět žádnou jinou záložní plíci nemá a úmrtnost po takto provedeném ozáření u lidí s jedinou plící je neúnosně vysoká.
Pokud pak onemocnění postihuje hlavní průdušku, opět platí, že pacient už žádnou jinou nemá, a pokud mu jeho jediná zvývající průduška bude zarůstat nádorem, povede to nevyhnutelně k nepříjemné smrti udušením. Dočasně tomu lze zabránit provedením bronchoskopického odstranění nádorových hmot z průdušky mechanicky nebo laserem, tyto výkony se provádějí v celkové anestezii, obvykle neohebným kovovým rigidním bronchoskopem.

Stadium IV, pokročilé stadium nemalobuněčného karcinomu, vyžaduje při postižení mozku metastázami (obvykle se projeví nějakými neurologickými obtížemi, jako je bolest hlavy, motání, epilepsie, ochrnutí, dvojité vidění) provést jejich ošetření ozářením. Buď gamanožem, po kterém je možné v budoucnu při výskytu nových metastáz doplnit další ozáření – podle jejich velikoti a počtu buď opět gamanožem, nebo celého mozku.
Pokud se mozkové metastázy objeví po ozáření celého mozku znovu, je nutné počítat s tím, že se pro pacienta už dál nedá (krom dočasné úlevy léčbou zabraňující otoku mozku) vůbec nic dělat a velmi rychle na své onemocnění zemře.
To platí i pro případy, kdy jsou obtíže vyvolané metastázami v mozku tak vážné nebo tak rychle se zhoršující, že už nelze ozáření mozku provést vůbec.

Základním léčebným postupem u IV. stadia nemalobuněčného karcinomu je chemoterapie. Vzhledem ke vzdáleným metastázám je třeba opět léčit celé tělo, kde se mohou vyskytovat dosud nezjištěné metastázy nebo mikrometastázy. Od chemoterapie si u nemalobuněčného karcinomu nelze slibovat nějaký dramatický efekt, nádor rozhodně nebude ustupovat tak výrazně jako v případě karcinomu malobuněčného. Vůbec nelze uvažovat o možnosti úplného vyléčení.
Pokud se ptáte, proč se tedy v těchto případech podává léčba, a zda to není trápení pacienta, tak:
Cílem léčby je jednak prodloužení života, druhak udržení jeho dobré kvality. U lidí léčených chemoterapií nastupují mnohem později obtíže jako bolesti nebo dušnost. Pokud by pacient nebyl v takové kondici, aby léčbu dobře snesl, léčba by se vůbec nepodávala. Má tedy smysl při dobré kondici, kdy je prospěch léčby pravděpodobný, zahodit šanci dostat léčbu, kterou spousta lidí vůbec nedostane jen proto, že by pro ně v jejich špatném stavu byla víc toxická než prospěšná?

Bolesti při nádorových onemocněních, hlavně bolesti od kostních metastáz, ale i jater nebo hrudníku, bývají tak kruté, že je třeba používat opiáty, často v postupně navyšovaných dávkách, často v kombinaci s jinými analgetiky či lze použít analgetické ozáření, tedy neprovádí se se záměrem odstranit onemocnění (to by bylo nutno ozářit celého člověka, což není slučitelné se životem), ale pouze ulevit od bolesti.

V případě prorůstání průdušek nádorem je možné se pokusit o jejich bronchoskopické zprůchodnění mechanicky nebo laserem. Často ale bývá dušnost způsobena postižením plicní tkáně metastázami nebo zhoršením odtoku lymfy z plicní tkáně, která pak otéká a neumožňuje výměnu plynů. Pro takové případy spolehlivý léčebný postup neexistuje a je třeba spoléhat na zlepšení obtíží při dobrém efektu chemoterapie.
Nádorem může zarůstat i jícen a objevují se polykací obtíže. Lze se sice pokusit o zprůchodnění jícnu, ale efekt nebývá trvalý a od okamžiku, kdy pacient nepolkne ani tekutou stravu, je nutné vyšít do žaludku otvor, kterým lze stravu v tekutém stavu podávat. Nitrožilní výživa není vhodná pro dlouhodobé užívání, naopak dostane-li se potrava byť oklikou do žaludku a střev, je to pro tělo mnohem přirozenější. Podobně je nutné řešit i stavy, kdy při rozpadu nádoru běhemléčby dojde k propojení dýchacích a polykacích cest. Pacient nesmí v takovém stavu polykat ani tekutiny,protože by se mohly dostat do plic a vést k udušení.
Při nádorových onemocněních se často objevují výpotky – v hrudní dutině se hromadí tekutina, která utlačuje plíci a působí zhoršení dechu. Dá se sice pomocí napíchnutí dutou jehlou vypustit, ale opakované punkce nesjou vhodné kvůli ztrátám bílkovin, navíc se výpotky často rychle doplňují. Navíc při punkci hrozí vznik pneumothoraxu, poškození plíce nebo zavlečení infekce. Zavedení hrudní drenáže bývá u nádorových výpotků kvůli neustálému doplňování výpotku dlouhodobé, vede opět ke ztrátám tekutin a bílkovin. Teprve v okamžiku, kdy už je hrudní dutina vydrenovaná do sucha, lze zkusit před odstraněním drenu aplikovat do hrudní dutiny některou z látek, které mají za úkol zabránit dalšímu tvoření výpotku.
K hromadění tekutiny pochopitelně nemusí docházet jen v hrudní dutině, ale i v břiše, kde naštěstí začne vadit až při opravdu velkých objemech, protože břicho má kam se roztáhnout, a nebo dokonce v obalech srdce, kde naopak vadí velmi.
I u výpotků platí, že nejlépe se vyřeší v okamžiku, kdy se objeví efekt podávané chemoterapie.

Ohledně chemoterapie:
Podávání chemoterapie se dělí na jednotlivé linie a ty pak na jednotlivé cykly nebo série (názvu „série“ je lepší se vyhnout, protože lidé si je někdy spojují s liniemi, někdy s cykly).
Odhlédneme teď trochu od léků podávaných v tabletách.
Během jedné linie se podává víceméně ustálená kombinace protinádorových léků nebo jeden lék, za obvyklých okolností se podává čtyři až šest cyklů v jedné linii. V Americe bývá zvykem dávat spíše čtyři, v Evropě spíše šest.
Jeden cyklus trvá obvykle tři (v Evropě) nebo čtyři (více v Americe) týdny. Celková doba trvání léčby, bez započítání odkladů, tedy bývá (u nás) kolem 18 týdnů. Pacient pochopitelně nedochází na infuze každý den, ale obvykle dostane svou infuzi první den třítýdenního cyklu. Platí to především pro nemalobuněčný karcinom. U malobuněčného karcinomu se některé léky podávají i tři nebo pět dní za sebou. Pak už má pacient obvykle až do dalšího cyklu klid, s výjimkou několika léků, které se podávají obvykle v první linii léčby a v kombinacích s jinými (hlavně s platinou). U nich se po týdnu od podání infuzí s kombinací léků přidává ještě dopich jedné lahve s tímto jedním lékem.
Protože je léčba toxická, provádějí se před každým cyklem a většinou i po prvním týdnu cyklu kontrolní odběry. Součástí léčby mají být i léky, které zlepšují snášenlivost chemoterapie, především brání vzniku alergických reakcí a odstraňují nevolnosti. Obvykle jsou přimíchány v infuzích, některé se ale užívají v tabletách, které si pak pacient bere i doma, většinou buď před novým cyklem chemoterapie, nebo, u léků pro zvládání nevolností, při obtížích. Nevolnosti nejsou pravidelm a při dobře snášené léčbě se buď neobjevují, nebo se je daří zahnat domáácí léčbou. Chyba je, když je pacient vybaven léky proti nevolnosti, ale při obtížích si je nebere.
Nevolnosti se taky neobjevují hned, ale až asi třetí den, a postupně zase odeznívají.
Člověk léčený chemoterapií bývá ohrožen úbytkem krevních elementů. Při nedostatku krevních destiček krozí krvácení, takže s podobnými obtížemi musí rychle vyhledat lékaře, při úbytku bílých krvinek je ohrožen infekcemi – které pro něj mohou být smrtelné. Zvláště teploty mohou být u člověka léčeného chemoterapií prvním příznakem závažného problému a je nutno rychle ověřit stav počtu bílých krvinek.
Doporučuje se hodně pít, aby nedošlo k poškození ledvin.
Toxicita může způsobovat i slábnutí sluchu, kovovou pachuť v ústech nebo mravenčení prstů rukou a nohou nebo snížení citlivosti nohou a rukou.
Tolik populární padání vlasů se neobjevuje po všech přípravcích, typické je ale pro přípravky platinové a docetaxel. Pro pacieenty je důležité, že po skončení léčby vlasy, a kvalitní, znovu dorůstají. Pojišťovna přispívá tisícikorunou na paruku.
V případě, že nejsou před plánovaným podáním léčby kontrolní odběry vpořádku, podání léčby se odkládá, zpravidla o týden, kdy se provádí nové kontrolní odběry. Není potřeba se toho hned lekat, protože jde o stav, ke kterému dojít může a taky často dochází. Je známkou, že podávaná dávka léku je účinná, nepoddávkovaná – a pozdržením další dávky léčby lze zmírnit její toxický účinek. Dávky chemoterapie se počítají každému na míru, často s přihlédnutím k aktuálním funkcím ledvin. I přesto se může objevit potřeba měnit ještě dále podávanou dávku, například ji při častých odkladech pro toxicitu snížit.
Pokud pacient léčbu snáší extrémně špatně, udělá se jednoduchá věc – léčba se pro nesnášenlivost ukončí. Smyslem léčby je zlepšení kvality života, nikoliv její podstatné zhoršení. Pokud k tomu dojde, nemá smysl léčbu vůbec podávat.

Po ukončení jedné linie léčby přijde na řadu dlouhodobé sledování. V případě nové aktivity onemocnění se zvažuje nová léčba – stejně, jako u nově zjištěného onemocnění, se provede znovu zhodnocení rozsahu onemocnění, provede se zjištění, zda jde o aktivitu původního onemocnění, nebo o onemocnění nové, znovu se posoudí všechny možnosti léčby (je tedy nutno vědět, zda byl pacient operován a jaké výkony měl, zda a jak byl ozařován, jakou již dostal chemoterapii).
V dalších liniích chemoterapie se obvykle podává nějaká nová kombinace léků, výjimkou je malobuněčný karcinom, který dobře odpověděl na předchozí léčbu (tedy k obnovení aktivity onemocnění došlo po více jak 3 měsících od poslední podané léčby), kde se znovu podá původní léčba.
Obvykle se postupuje od léků nejvíce toxických, které může dostat pacient na počátku onemocnění a dobře je snese, po ty lépe snášené, které zůstávají v záloze.
Některé z léků jsou, kromě infuzní formy, k dispozici i jako tablety.

Lidé se hodně ptají po takzvané biologické léčbě.
Biologická léčba, zvaná též „léčba na míru“, jsou, zjednodušeně řečeno, protilátky proti receptoorům pro růstovéfaktory, které se objevují hlavně na nádorových buňkách, ale méně na buňkách normálních.
Obvykle buňky nezabíjí (i když i to může dělat), ale hlavně brání jejich množení.
U nás se používají především tabletové přípravky.
Tato léčba se, narozdíl od chemoterapie, užívá tak dlouho, dokud působí, klidně dva roky.
Dalším způsobem použití je její přidání do kombinace s klasickou chemoterapií.
Tato léčba má pochopitelně taky svou toxicitu, hlavně nepříjemné vyrážky, boláky nebo průjmy. Její užití je sice jednodušší než klasické chemoterapie, a pacient nemusí dojíždět k lékaři tak často (zpravidla každý měsíc pro nové balení léku), takže ji zle použít u pacientů vyššího věku nebo v horší kondici, ale i tady platí, že pacient ve špatném celkovém stavu není vhodným kandidátem ani na tuto jinak celkem šetrnou léčbu (představte si třeba, co s člověkem, který většinu dne tráví na lůžku, udělá kombinace průjmu a vyrážky – zanícené proleženiny, které by se u něj jinak neobjevily, na sebe nenechají dlouho čekat).
„Na míru“ se této léčbě říká proto, že ne všichni mají na svých nádorových buňkách vhodné receptory, u někoho tedy bude zabírat lépe, u jiného hůře. Předpovědět úspěch léčby (a rozhodnout, zda je pro daného pacienta vhodná) je pak možné za použití speciálního vyšetření nádorové tkáně. V běžných podmínkách se zatím nepoužívá, ale do budoucna by léky tohoto druhu opravdu měly umožnit vybrat pacientovi podle genetické výbavy jeho nádorových buněk léčbu na míru.

Pokud onemocněl někdo váš blízký, asi pro něj budete chtít nejlepší možnou léčbu.
Co pro to udělat?
* Ještě před stanovením diagnózy zajistit, aby se dotyčný dostavil záhy k lékaři, a při přetrvávání nebo opakování obtíží zas a znovu. I pokročilý nádor může být jen obtížně zjistitelný. Samozřejmě vše je nutné brát se zdravým selským rozumem – běhat s chronickýcm kuřáckým kašlem každé dva dny k lékaři je taky blbost.
* Nebránit se provedení bronchoskopie.
Může se totiž stát, že se odloží nebo zcela znemožní nějaká léčba. Pokud lékař její provedení navrhuje, nebývá to bez důvodu. Pokud si myslíte, že bronchoskopie nic nenajde – nemyslíte, že v ideálním případě by právě tohle byl ten nejlepší výsledek?
* Stejně, jako lidé odmítají ze strachu bronchoskopii, odmítají i operaci. Tady záleží na dobrém zvážení rizik, nabídka operace se totiž již nebude opakovat (onemocnění mezitím pokročí). Aby poměrně mladý člověk v dobré kondici s lokalizovaným onemocněním odmítl operaci, to není úplně rozumné. Naopak starší člověk s mnoha jinými nemocemi, který se fyzicky necítí, vystavený operačnímu riziku – to je ten, jemuž se nikdo divit nebude, pokud si operaci přát nebude.

* Pokud je zahájena léčba – ozařování, chemoterapie – je nutné chodit na plánované návštěvy poctivě a neodkládat je. Zvláš’t u malobuněčného karcinomu může i týdenní odklad zahájení léčby výrazně zhoršit stav pacienta. Nesvědomitost při docházení komplikuje i kontroly stavu pacienta a monitorování toxicity léčby. Nepořádek v docházce pak už vůbec nepřipadá v úvahu při účasti v klinických studiích, kde se vše měři s přesností na tabletku a vše včetně odběrů musí sedět přesně podle léčebného protokolu. Účast takového člověka ve studii by pak byla s oddůvodněním nespolupráce ukončena – protože mnoho nových léků prostě jinak než formou klinické studie k dispozici není (a ani být nemůže – uvedení léku na náš trh prostě musí studie předcházet), by to znamenalo i ukončení léčby.
* Na druhou stranu, pokud bude pacientovi účast v klinické studii nabídnuta, co mu poradit? Obecně je lepší se klinické studie zůčastnit. Je to většinou šance dostat některý z léků, které nejsou ještě volně dostupné na trhu, a běžně dostupné léky tak mohou zůstat v záloze propoužití v budoucnu při další aktivitě onemocnění (zásoba použitelných léků se tak rychle „nevystříli“). V podstatě rozhodující věcí je, jak časté předepisuje protokol návštěvy (obvykle častější, než při standardní léčbě), zda má pacient možnost na ně dojíždět (zvláště, je-li zdaleka) a zda pacienta neděsí seznam možných nežádoucích účinků léku (moderní přípravky, hlavně biologická léčba, mají místo klasických nevolností a padání vlasů dosti bizarní nežádoucí projevy, jako jsou boláky v ústech, polykací obtíže, nebo různé vyrážky).
* Z uvedného vyplývá, že velkou pomocí pro pacienta bude, když mu zajistíte dopravu k lékaři a zpět (nejlépe vlastním vozem). Pokud máte někoho blízkého s tímto onemocněním, pak tohle je jedna z důležitých věcí, které pro něj můžete udělat.
Co se týče použití sanitek pro dopravu pacientů, onkologické centrum si svoz pacientů zajiš’tovat nemůže. O vypsání sanitky můžete poprosit příslušného praktického lékaře. To, zda vám ji dá nebo ne, záleží hodně na tom, kolik dalších lidí v jeho péči dopravní službu využívá. Může se stát, že příslušný paušál bude mít tento lékař už vyčerpán – a nic s tím nenadělá. Sanitky proto praktičtí lékaři nevypisují zrovna s nadšením.

Naopak, pokud chcete udělat nějakou opravdu velkou blbost, tak navrhněte lékaři, že chcete pro svého blízkého nějakou opravdu dobrou léčbu a že si ji zaplatíte. Nebo mu rovnou řekněte, že místo klasické chemoterapie chcete „léčbu na míru“, tedy biologickou.
Cena samostatné biologické léčby se pohybuje kolem 70 000 korun na dobu jednoho měsíce.
Kombinovaná léčba může vyjít na čtvrt milionu na jednu dávku. Za jedinou linii chemoterapie podanou jedinému pacientovi by si mohla zdravotní pojišťovna koupit slušný Mercedes. Naprostá většina lidí u nás na tohle prostě nemá. Dále, biologickou léčbu sice lze použít jako prvnoliniovou terapii pokročilých onemocnění, ale počítejte s tím, že její účinek nepotrvá věčně a je třeba myslet na to, co se bude podávat potom. U starého člověka v kondici zdaleka ne ideální a s obtížným dojížděním, kdy po ukončení biologické léčby nebude následovat žádnájiná, nebo podobně šetrná chemoterapie jediným protinádorovým lékem, třeba opět v tabletách, to nebude postup nijak zvláštní, ale pro člověka, který je schopen snést toxičtější léčbu, je vhodnější nechat lépe snášený přípravek na pozdější dobu. Přes širokou škálu protinádorových léků je jich totiž stále málo na to, aby mohl pacient dostat více než jen pár linií léčby.
Pořizovat pacientům nějaké zázračné vitamínové tablety taky není úplně účelné. Hlavní je pro ně onkologická léčba v ceně statisíců korun, vitamínový přípravek za pár tisíc je už po zdravotní stránce příliš nevytrhne (pokud by tomu tak bylo, nemyslíte, že by pojišťovna platila raději vitamínky než chemoterapii?). Jde hlavně o to, že cena těchto přípravků je stejně i tak vysoká na to, že obsahují většinou věci, které najdete v normální zdravé vyvážené stravě.

Obrana proti vzniku rakoviny plic je celkem jasná: NEKOUŘIT.